1
פרטים אישים
2
סיבת ההנחה
3
מסמכים
4
הצהרות וחתימה

תעודת זהות של האדם בגינו מוגשת הבקשה

יש להזין מס' פלאפון של לפחות אחד מההורים

מין

האם בבעלותך דירת מגורים/ נכס נוסף?

אנא פרט את חשבונות הבנק שברשותך
בנקסניף מס' חשבון

דיירי משנה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותמקום עבודה/ עיסוק

סיבת הנחה (חובה) שדה חובה

שכיר

יש לבחור 1 מתוך הנ"ל- והבחירה תקפה לשני בני הזוג

עצמאי:

לא עובד:

לא עובד בחלק מהחודשים :10-12/2021

ילדים מעל גיל 18 שסיימו לימודי תיכון:

לילד עובד:

לילד לומד/ לא עובד:

לחייל/ שירות לאומי:

הכנסות נוספות

 

 

הריני מצהיר כי איני יכול לשמור:

   
   
   
 

הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא, והריני מוותר על סודיות מצבי ומאשר למנהל מח' רווחה להגיש חוות דעת לוועדה לבקשתי להנחה. הריני מתחייב בזה להעביר מידע בכתב למועצה על כל שינוי שיחול בפרטים הנ"ל.

לידיעתך, ניתנת זכאות להנחה אחת בלבד. אין לצבור אחוזי הנחה מכוח מס' סיבות, וההנחה תינתן לפי הגבוה מבניהם.

Browser not supported