1
פרטים אישיים
2
פרטים טיפוליים
3
מסמכים
4
הצהרות וחתימות

ברוכים הבאים לטופס הגשת בקשה למועדוניות המחלקה לשירותים חברתיים לשנת הלימודים התשפ"ה.

אנא מלאו את כל השדות הרלוונטיים לגביכם. במידה ולא ימולאו כל השדות הבקשה לא תבדק.

לאחר סיום הגשת הבקשה, בקשתכם תיבחן ובמידה והיא תאושר אנו ניצור איתכם קשר.

 

פרטי הילד

 

פרטי ההורים

 

פרטי מסגרת חינוכית

 

*הטופס מנוסח בלשון זכר ופונה לשני המינים כאחד

האם הילד עשה אבחון בעבר?

האם הילד עבר טיפול רגשי?

האם לילד יש רגישות למזון

 

 

*הטופס מנוסח בלשון זכר ופונה לשני המינים כאחד

יש להעלות שלושה תלושי שכר של שלושה חודשים רצופים מהחצי שנה האחרונה

מסמכי אישור על הכנסת האב

 

מסמכי אישור על הכנסת האם

 

*הטופס מנוסח בלשון זכר ופונה לשני המינים כאחד

יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

Browser not supported

 

*הטופס מנוסח בלשון זכר ופונה לשני המינים כאחד