1
פרטי מבקש הבקשה
2
פרטי המטרד
3
הצהרות וחתימה

 

הנני מצהרי כי אני יו"ר ועד הבית המשותף/ הדייר היחיד של הבית/ דייר דירת הגן

האם ידוע מי הבעלים של בע"ח? (חובה) שדה חובה

האם בע"ח נכנס לדירת מגורים? (חובה) שדה חובה

האם בע"ח פצוע או חולה? (חובה) שדה חובה

האם ישנה עדות להתעללות בבע"ח? (חובה) שדה חובה

האם בע"ח נכנס לחדרי המדרגות? (חובה) שדה חובה

האם ישנו אדם שנפצע מבע"ח? (חובה) שדה חובה

 

לפיכך אני מבקש שתטפלו במטרד הנ"ל בכל דרך שתמצאו לנכון. הנני מצהירים כי זו הודעתנו וכי כל האמור לעיל נכון ולראיה באתי על החתום

Browser not supported